Uso/abuso di sostanze

Questi disturbi sono caratterizzati da un pattern problematico di uso di sostanze che porta a disagio o compromissione significativa in diverse aree della vita. Il meccanismo di funzionamento comune a tutte le sostanze, assunte in quantità eccessive, consiste nell’attivazione intensa del sistema cerebrale di ricompensa tanto che le normali attività della vita passano in secondo piano. All’interno di questi disturbi possiamo trovare il disturbo da gioco d’azzardo, che presenta un profilo comportamentale comparabile a quello dei disturbi da uso di sostanze e attivazione del circuito della ricompensa.

Epidemiologia

In Italia i soggetti con dipendenza da sostanze, di età compresa tra i 15 e i 64 anni, rappresentano l’11,1/1000 dei residenti (438.500). Di questi, 277.748 (7,1/1000 residenti) non risultano essere in trattamento presso i servizi di assistenza e sono così distribuiti a seconda della sostanza di abuso:

circa 52.000 dipendenti da oppiacei (1,3/1000 residenti), 81.100 da cocaina (2,1/1000 residenti) e circa 145.000 per cannabis (3,7/1000 residenti).

Per quanto riguarda il gioco d’azzardo, si può compiere solo una stima del fenomeno poiché attualmente in Italia mancano degli studi accreditati che possano dare la giusta dimensione del problema. La stima dei giocatori d’azzardo “problematici” (ossia coloro che hanno sviluppato una vera e propria dipendenza patologica ma sono a forte rischio) varia all’1,3% al 3,8% della popolazione generale mentre la stima dei giocatori d’azzardo “patologici” (ossia coloro che presentano una dipendenza patologica) varia dallo 0,5% al 2,2% (relazione annuale al parlamento 2013, Uso di sostanze stupefacenti e tossicodipendenze in Italia, dipartimento politiche antidroga, Presidenza del consiglio dei ministri).

Classificazione

Il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5, 2014) contempla dieci classi distinte di sostanze con i relativi disturbi: disturbo da uso di alcol; disturbi correlati alla caffeina; disturbi correlati alla cannabis; disturbi correlati agli allucinogeni; disturbi correlati agli inalanti; disturbi correlati agli oppiacei; disturbi correlati a sedativi, ipnotici o ansiolitici; disturbi correlati agli stimolanti; disturbi correlati al tabacco; disturbi correlati ad altre (o sconosciute) sostanze.

In aggiunta ai disturbi correlati a sostanze, il capitolo dei disturbi da addiction comprende anche il disturbo da gioco d’azzardo.

Clinica

Per ognuna delle classi di sostanze, il DSM-5 (2014):

- il disturbo da uso: la sostanza viene assunta in quantitativi maggiori o per periodi più lunghi di quanto non fosse nelle intenzioni; si registra, inoltre, il desiderio persistente della sostanza, tentativi vani di controllarne l’assunzione e il craving, ossia la forte spinta all’uso della sostanza.

- il disturbo da intossicazione: la sintomatologia varia a seconda della sostanza utilizzata e si sviluppa durante o poco dopo l’uso;

- il disturbo da astinenza: i sintomi (diversi a seconda della sostanza usata) si sviluppano da alcune ore a diversi giorni dopo la cessazione o riduzione del consumo della sostanza;+

- nel disturbo da gioco d’azzardo l’individuo ha bisogno per giocare di somme crescenti di denaro; è agitato e irascibile se tenta di abbandonare o ridurre il gioco; ha fatto ripetuti e vani sforzi per smettere; ha pensieri pervasivi inerenti al gioco; mente per nascondere le ingenti perdite di denaro; ha messo a repentaglio o ha perduto lavoro, relazioni significative e/o opportunità di carriera per il gioco.

Eziologia e fisiopatogenesi

Nel corso degli anni si è cercata l’eziologia dell’addiction nelle pressioni sociali dei gruppi devianti, nel disagio individuale fino al disturbo di personalità strutturato, nelle problematiche familiari e nelle inter-relazioni tra tutti questi fattori. Attualmente si è passati dall’accento sul craving (la spinta all’uso) all’accento sulle attività cognitive ( e sul decision-making), nonché sugli aspetti emotivi.

Criteri diagnostici

I disturbi si caratterizzano per causare disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti; per il fatto che la sostanza venga assunta in quantitativi o per periodi di tempo maggiori di quanto sia nelle intenzioni; per la presenza dei fenomeni della tolleranza (bisogno di aumento della dose per graduale diminuzione dell’effetto) e della astinenza (tranne che per gli allucinogeni e per gli inalati; DSM.5, 2014).

Principi di trattamento

Spesso le persone con disturbo dell’addizione costituiscono una popolazione di pazienti difficile da trattare in quanto presentano comportamenti estremamente negativi, nonché problemi di salute. Uno dei vantaggi dell’ipnositerapia è la possibilità di bypassare la frequente riluttanza al trattamento. Ad ogni modo, sono particolarmente indicati gli interventi multidisciplinari, che variano secondo la gravità del caso e della fase di recupero.

Indicazioni cliniche

L’ipnosi, tecnica efficace per alleviare il dolore e ridurre le ansie, oltre ad essere efficace nel trattamento del craving, può essere finalizzata a molteplici obiettivi secondo il caso e le esigenze. Il suo impiego può rientrare in diversi momenti di queste fasi come pure nei diversi contesti clinici. Oltre al SerD (servizio dipendenze) e agli studi psicoterapeutici, l’utilizzo dell’ipnosi, individuale e di gruppo, si è dimostrato utile anche all’interno di una comunità terapeutica. Impiegata come tecnica ausiliaria ad ulteriori trattamenti, ha offerto un notevole aiuto allo sforzo congiunto del terapeuta e del paziente per ridurre e/o evitare le recidive da uso e abuso di sostanze stupefacenti nonché per modificare alcuni dei processi psicodinamici sottostanti ai comportamenti orientati alla tossicodipendenza (Iacovelli, 2012). Nel concepire i disturbi da addiction come una forma di auto-terapia della dis-regolazione delle emozioni (Rago et al., 2009), l’ipnosi è di gare utilità perché favorisce una migliore elaborazione dei traumi e una maggiore regolazione emotiva riducendo, così, il craving ma, soprattutto, promuovendo una barriera protettiva che previene le ricadute in soggetti già disintossicati.

Tecniche ipnotiche

Un obiettivo importante è far focalizzare il paziente sulla parte del processo in cui può esercitare il controllo e aiutarlo a divenire consapevole dei punti di decisione, a superare le distorsioni cognitive, a valutare le opzioni comportamentali alternative e a prendere decisioni.

Il terapeuta si pone in un’accettazione incondizionata del paziente che porta con sé le sue attribuzioni di significato. Infatti, il trattamento di una persona con problematiche di addiction non può prescindere da un modello che integri i comportamenti dannosi all’interno di una cornice che recuperi il significato strumentale che la sostanza ricopre. In questo senso l’approccio ericksoniano, proprio in quanto basato su un approccio naturalistico, si propone come un modello di intervento efficace (Badi et al., 2014).

Risultati clinici

Nel campo dell’uso dell’ipnosi nelle tossicodipendenze c’è una generale carenza di studi randomizzati e controllati. Gli studi esistenti (case study) mostrano una percentuale di successo che si attesta intorno al 77-78% (follow up a un anno e a due anni). Inoltre, il gruppo in cui è stato utilizzato un protocollo basato sull’autoipnosi ha riportato migliori livelli i autostima e di serenità e minor rabbia e impulsività.

Riguardo alle dipendenze da oppiacei, l’ipnoterapia di gruppo sembra ottenere migliori risultati se impiegata in una situazione istituzionale dove i sintomi di astinenza possono essere gestiti, in cui il trattamento può essere intensivo e dove la tossicodipendenza può essere tenuta sotto stretto controllo.

Per quanto riguarda la terapia per il gioco d’azzardo patologico, è stato fatto uno studio in cui è stato valutato l’effetto dell’autoipnosi nel trattamento cognitivo comportamentale di giocatori d’azzardo patologici. Tutti i partecipanti hanno riferito un miglioramento significativo sia alla fine del trattamento che al follow-up a 6 mesi. I risultati suggeriscono che l’autoipnosi rafforza il trattamento.

Controindicazioni, precauzioni e profilo di sicurezza

La letteratura scientifica non sembra riportare dati che indichino controindicazioni dell’uso dell’ipnosi nel trattamento dei disturbi correlati a sostanze e da addiction. Si consiglia di affiancare l’ipnosi ad altri tipi di trattamento (farmacologici, comunità terapeutiche, ecc.), in particolare nella dipendenza da oppiacei.

conclusioni sull'ipnosi nei disturbi da addiction

Livello di efficacia dell’ipnosi (evidence based): singoli studi mostrano risultati incoraggianti, anche se i risultati non sono supportati da un’ampia evidenza scientifica.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la tossicodipendenza come una malattia ad andamento cronico recidivante, infatti uno dei problemi principali nel trattamento è l’alto tasso di recidiva.

In generale, i tassi di recidiva variano a seconda della sostanza utilizzata e del tipo di trattamento ricevuto (farmacologico, psicologico, integrato, ecc.). Nel complesso i tassi di ricaduta per le persone trattate per disturbi da uso di sostanze (nicotina, alcol, oppiacei, cocaina) si attestano tra il 40% e il 60%.